Intubimi endotrakeal

Gjatë intubimit endotrakeal (shpesh i referuar shkurtimisht si intubacion), një tub endotrakeal (tub fleksibël, zakonisht prej plastike) futet përmes gojës (orotrakeale), hundës (nazotrakeale) ose nëpërmjet një trakeostome në grykë (trake).

Me ndihmën e një baloni (manshetë, shih më poshtë), rrugët e frymëmarrjes mbrohen nga hyrja e sekrecioneve (aspirimi) dhe mundësohet ajrimi i sigurt artificial.

Intubimi endotrakeal tani konsiderohet si metoda standarde e sigurimit të rrugëve të frymëmarrjes. Përdoret në anestezi, kujdes intensiv dhe mjekësi urgjente për pacientët nën anestezi, pavetëdije ose çrregullime akute të frymëmarrjes, për shembull në kontekstin e ringjalljes.

Tub endotrakeal

Tubi endotrakeal është një tub plastik pak i lakuar që është afërsisht 25-30 cm i gjatë në versionin e rritur (më parë është përdorur edhe goma si material), diametri i jashtëm i të cilit përafërsisht korrespondon me diametrin e gishtit të vogël të pacientit.

Në pjesën e pasme (ana e makinës ose e praktikantit), tubi ka një pjesë lidhëse për një ventilator ose makinë anestezie ose një reanimator.

Fundi i kundërt (ana e pacientit) është i pjerrët për të lehtësuar futjen pa lëndime përmes palosjeve vokale.

Një tullumbace e vogël është (zakonisht) ngjitur një deri në dy gjerësi gishtash mbi të, e ashtuquajtura kaf. Kjo mund të mbushet me ajër nëpërmjet një tubi të ngjitur në tub (p.sh. nëpërmjet një shiringe Luer) për të mbyllur plotësisht trakenë; E vetmja mënyrë për të hyrë në mushkëri është përmes tubit. Prandaj, rreziku i aspirimit zvogëlohet.

Ka disa lloje tubash endotrakeale. Tubat e paraformuar, relativisht të ngurtë përdoren më së shpeshti dhe janë emëruar sipas përshkruesit të tyre të parë, anestezistit britanik Ivan Whiteside Magill (1888-1986).

Ato janë relativisht të thjeshta për t’u prodhuar dhe trajtuar, por paraqesin rrezikun për të zënë një hapësirë ​​relativisht të madhe jashtë pacientit;

Prandaj, për operacionet në fytyrë, qafë (p.sh. operacionet e strumës) ose në pozicionin e prirur, shpesh përdoret një tub fleksibël, dizajni i të cilit shkon prapa në Philip D. Woodbridge (1895-1978).

Fleksibilitetin dhe rezistencën e saj ndaj kërrusjes i detyrohet një spiraleje metalike që është e përfshirë në kapakun e bërë nga plastika shumë e butë. Prandaj, këta tuba Woodbridge quhen gjithashtu tuba spirale.

Tradicionalisht, tubat pa pranga përdoreshin shpesh për fëmijët deri në moshën 8 vjeç. Për shkak të ngushtimit të trakesë pas kordave vokale (ngushtimi subglotik), një tub i madhësisë së duhur zakonisht siguron një mbyllje të mjaftueshme te fëmijët.

Avantazhi është se dëmtimi i mundshëm i mukozës i shkaktuar nga tullumbace e fryrë me manshetë ose nga palosjet e forta plastike të manshetës mund të parandalohet kur përdoren tuba pa pranga.

Disavantazhi është se një tub që është shumë i vogël nuk mund të mbyllet pa një manshetë dhe mund të jetë i nevojshëm një ndryshim i rrezikshëm i tubit.

Me materialin modern të manshetës dhe kontrollin e ngushtë të presionit të manshetës, përdorimi i tubave me pranga tek fëmijët është provuar të jetë i sigurt gjatë anestezisë me intubacion.

Përdorimi i tubave me pranga rekomandohet tani, veçanërisht në raste urgjente, pasi nuk ekziston rreziku për të ndryshuar tubin nëse tubi është shumë i vogël.

Përdorimi i një rregullatori të presionit të manshetës është rekomanduar gjithashtu për të rregulluar presionin e manshetës.

Ekzistojnë gjithashtu tuba të veçantë që ndahen për së gjati në dy gjysma nga brenda – të ashtuquajturat tuba me lumen të dyfishtë.

Ato synojnë të mundësojnë ventilim të ndarë nga ana (të pavarur) të të dy mushkërive (ose ventilim të një mushkërie të vetme ndërkohë që imobilizon tjetrin), gjë që është e nevojshme në disa procedura të kirurgjisë torakale.

Kjo teknikë nganjëherë quhet intubacion endobronkial sepse maja e tubit qëndron në një bronk kryesor.

Nëse tubi shtyhet aksidentalisht përtej degës së trakesë në një nga dy bronket kryesore, vetëm njëra mushkëri ventilohet. Për shkak të formës së bifurkacionit, bronku kryesor i djathtë zakonisht intubohet.

Prandaj, auskultimi i sipërpërmendur i mushkërive është i nevojshm, korrigjimi i pozicionit të tubit janë pjesë e procedurës standarde menjëherë pas intubimit.

Gjatë ventilimit afatgjatë, presioni i manshetës mund të shkaktojë nekrozë ose ulçerim të mukozës së trakesë.

Prandaj, monitorimi i presionit të manshetës është i zakonshëm në njësitë e kujdesit intensiv dhe gjatë anestezisë së zgjatur;

Në shumë raste përdoret përgjithësisht për të gjitha anestezitë me intubacion.  Një ndërlikim tjetër është dëmtimi ose lirimi i dhëmbëve, për shkak të kontaktit me laringoskopin.

Përveç kësaj, për shkak të acarimit të sistemit nervor parasimpatik, një pjesë e sistemit nervor autonom, në raste shumë të rralla mund të ndodhë një ndalim refleks i frymëmarrjes apo edhe arrest kardiak si pasojë e intubimit.

Forma të veçanta

Gjatë operacioneve të caktuara, veçanërisht në fushën e kirurgjisë torakale, është e nevojshme të përfshihet vetëm një mushkëri në frymëmarrje dhe të mbyllet tjetra.  

Në raste individuale, intubimi i njëanshëm i synuar me një tub normal mund të jetë shpëtimtar, edhe nëse trupat e huaj gëlltiten në trake dhe janë aq të thella sa që as krikotirotomia nuk mund të pastrojë rrugët e frymëmarrjes.

Masa përfundimtare këtu është të përpiqeni të shtyni trupin e huaj poshtë në bronkun kryesor duke përdorur një tub, në mënyrë që mushkëria tjetër të mund të ventilohet dhe pacienti të ketë një shans për të mbijetuar.

Pasi të jetë siguruar funksioni jetësor, trupi i huaj sigurisht që duhet të hiqet dhe ndoshta të pastrohet dhe të shpëlahet duke përdorur bronkoskopinë.

Mbrojtja e rrugëve ajrore

Nëse nuk është e mundur të sigurohet rrugët e frymëmarrjes duke përdorur intubimin endotrakeal (intubim i vështirë), ekzistojnë një sërë procedurash alternative.

Ventilimi me maskë me qese siguron furnizim me oksigjen derisa pacienti të zgjohet. Një videolaringoskop mund të përmirësojë dukshmërinë e glottisit.

Ekzistojnë gjithashtu alternativa të ndryshme: maskë laringu, tub laring dhe combitubus. Nëse furnizimi me oksigjen ose intubimi nuk është i mundur në asnjë mënyrë (situata nuk mund të ajroset-nuk mund të intubohet), zgjidhja e fundit është krikotirotomia, në të cilën aksesi kirurgjik në traktin respirator krijohet në nivelin e laringut duke ndarë membranën (ligamentum conicum). Kërci kricoal dhe kërci tiroide hapen.

Për ventilim të zgjatur, trakeostomia është një alternativë ndaj intubimit endotrakeal.

Trakeostomia është një procedurë kirurgjikale në të cilën qasja në trake krijohet përmes indeve të buta të qafës. Indikacionet për trakeostominë mund të përfshijnë, për shembull, nevojën për ventilim afatgjatë pas aksidenteve ose operacioneve, sëmundje neurologjike me çrregullime të refleksit të gëlltitjes, trajtim me rrezatim në kokë ose qafë ose paralizë laringeale.

Në 1858, pionieri anglez i anestezisë John Snow shkroi për anestezinë e kloroformit endotrakeal te lepujt. Në 1869, kirurgu gjerman Friedrich Trendelenburg kreu intubimin endotrakeal te njerëzit për herë të parë për të ofruar anestezi, të cilën e botoi në 1871.

Këtu ai futi tubin, i cili ishte i pajisur me një manshetë të fryrë për të mbrojtur kundër aspirimit të gjakut, nëpërmjet një trakeostomie pas një trakeostomie të përkohshme.

Në 1878, kirurgu i Glasgout William Macewen kreu intubimin e parë orotrakeal (përmes gojës dhe fytit në trake) duke përdorur një tub metalik.

Me punën e tij mbi intubimin oral për difterinë J. O’Dwyer kontribuoi në popullaritetin e procedurës në 1887.

Karl Maydl raportoi në 1893 [20] [21] për disa procedura mjekësore ORL pas intubimit oral. Zhvillimi i Alfred Kirstein, i cili në 1895 zhvilloi laringoskopin e parë me një pamje të drejtpërdrejtë të laringut për intubimin endotrakeal, ishte i dobishëm.

Një metodë e ngjashme me procedurat e sotme të zakonshme, me një manshetë gome të fryrë në një tub trakeal gjysmë të ngurtë, u përdor më vonë nga Viktor Eisenmenger Ventilimi me presion pozitiv endotrakeal, i cili tani është standard në mbarë botën] dhe u propozua gjithashtu nga Franz Kuhn midis 1902 dhe 1908, u krijua nga Ludolph Brauer në 1905.

Në Gjermani, kirurgu i Kasselit Franz Kuhn mund të konsiderohet si një pionier i intubacionit; Ai projektoi tubin e tij, që rrjedh nga një tub intestinal, i cili u fut manualisht në trake (nën anestezi të thellë).

Duke vepruar kështu, ai u tërhoq, ndër të tjera, nga një vepër e E. Werdendahl në Barmen , i cili kishte përshkruar intubimin oral nën anestezi të thellë kloroform. Kuhn përmblodhi avantazhet e intubimit orotrakeal në pesë pika në 1902:

Në fillim ai e pa atë si një alternativë më pak ndërhyrëse ndaj trakeostomisë, e cila praktikohej ende në shumë raste (veçanërisht në procedurat e qafës që përfshijnë trakenë), siç kishte prezantuar Trendelenburg.

Për më tepër, ai përmendi anashkalimin elegant të problemeve të spazmave glotale dhe problemeve të tjera gjatë anestezisë me kloroform.

Një argument tjetër për të ishte se intubimi siguronte një rrugë ajrore vazhdimisht të hapur dhe gjithashtu e bënte shumë më të lehtë ventilimin me presion pozitiv, veçanërisht në situata emergjente;

Këtu ai iu referua shprehimisht punës së O’Dwyer dhe SW Herzog nga Kharkovi ; Ky i fundit kishte përhapur ventilimin me presion pozitiv si një masë premtuese ringjalljeje në 1898.

Së fundi, ai pa mundësinë e furnizimit të vazhdueshëm të gazeve anestezike, të cilat më parë aplikoheshin vetëm me ndërprerje, gjatë procedurave në traktin e sipërm respirator, duke siguruar kështu një anestezi më uniforme.

Kuhn e pa mbrojtjen e besueshme kundër aspirimit si një arsye tjetër për intubimin, p.sh.  nga sekrecionet e fytit ose gjaku.

Kuhn më pas rafinoi teknikën e intubimit, e cila më parë ishte përdorur vetëm rrallë ose vetëm në operacionet në nazofaringë, dhe e zgjeroi atë sistematikisht më tej.

Në 1905, ai përmendi gjithashtu operacionet e hapura të gjoksit si një tjetër tregues të rëndësishëm, në të cilin vetëm ventilimi me presion pozitiv mund të parandalojë kolapsin e mushkërive.

Argumentet e Kuhn të cituara më sipër nuk e kanë humbur rëndësinë e tyre deri më sot. Megjithatë, kjo risi novator nuk u përhap fillimisht në Gjermani dhe, deri diku, në vendet fqinje, sepse kirurgu me ndikim Ferdinand Sauerbruch e refuzoi atë. Kjo do të thoshte se anestezia në Gjermani mbeti prapa zhvillimeve globale për dekada.

Vetëm pas përfundimit të Luftës së Dytë Botërore, sjellja katastrofike e Sauerbruch u njoh plotësisht dhe intubimi endotrakeal u vendos si standard në vendet gjermanishtfolëse.

Nevojat e kirurgjisë torakale për ventilim të njëanshëm të vetëm një mushkërie u morën parasysh në mesin e shekullit të 20-të nga zhvillimi i tubave të rinj që mundësojnë ventilimin në anë të veçanta, me pionierët E Carlens (1949) GMJ White. (1960) dhe FL Robertshaw (1962).

Më pas u bë përparim i mëtejshëm, p.sh. B. me futjen e materialeve tubash të toleruara më mirë ose prangave më të adaptueshme.

Megjithatë, problemi fillestar mbeti se edhe për përdoruesit me përvojë mbeti një “llum” pacientësh për të cilët intubimi endotrakeal nuk ishte i mundur në mënyrën e zakonshme, p.sh. B. për shkak të veçorive individuale anatomike, keqformimeve, sëmundjeve tumorale etj.;

Në vitet 1980, rregulli i madh ishte se intubimi endotrakeal ishte i vështirë në çdo të njëqindtën pacient dhe i pamundur në çdo të njëmijtën.

Prandaj mund të shihet si një moment historik kur japonezi Shigeto Ikeda prezantoi për herë të parë një bronkoskop fleksibël me bazë tekstil me fije qelqi në 1966; Peter Murphy ishte në gjendje të tregonte në vitin pasardhës se kjo ndihmë jo vetëm që ofroi një alternativë (megjithëse më komplekse) ndaj intubimit konvencional me një shpatull, por gjithashtu mundësoi intubime që nuk mund të realizoheshin me sukses ndryshe.

Përsosja e mëtejshme e videooptikës  çoi në rrjedhën e viteve të mëvonshme në zhvillimin e teheve të intubimit me funksion videove, të cilat kombinuan trajtimin më të lehtë të intubimit të tehut në një farë mase me avantazhet e video bronkoskopisë dhe nga ana tjetër kjo e bëri të panevojshme në shumë raste– por jotek  të gjitha trastet.

Me përjashtim të anestezisë afatshkurtër, në të cilën përdoren (dhe përdoren) maskat e ventilimit, intubimi endotrakeal mbeti procedura e vetme standarde për anestezi të përgjithshme për shumë vite.

Kjo ndryshoi pasi Archibald Brain prezantoi të ashtuquajturën maskë të laringut në 1987, e cila që atëherë është zhvilluar vazhdimisht dhe më pas ka zëvendësuar pjesërisht tubin endotrakeal.

Arsyet për këtë janë teknika më pak invazive (dhe më e lehtë për t’u mësuar) e futjes, eliminimi i mundësisë së lëndimit të kordave vokale dhe, nëse është e nevojshme, mundësia e një anestezie më të sheshtë dhe pa relaksim (për shkak të kordave vokale shumë të ndjeshme nuk preken).

Nga ana tjetër, maska ​​e laringut nuk ofron mbrojtje të besueshme nga aspirimi dhe ka disavantazhe të tjera, si siguria kundër dislokimit.

Prandaj, mbetet jashtë diskutimit që intubimi endotrakeal vazhdon të jetë standardi i artë, veçanërisht në anestezi të përgjithshme të kërkuar dhe gjithashtu në mjekësinë urgjente.

……….

Sabedin Sherifi, DNP/MK Specialist i kujdesit intensiv me emergjencë